FICHA MÉDICA 2018

     

FICHA MEDICA 2018

QUERIDAS FAMILIAS:

ENVIAMOS LA FICHA DE SALUD PARA EDUCACIÓN FÍSICA 2018, POR SI ALGUNA FAMILIA LA NECESITA (IGUALMENTE TODOS LA HAN LLEVADO EN EL SOBRE ENTREGADO EN LA REUNIÓN).  EN CASO DE HABERLA REALIZADO, ADJUNTAR EL CERTIFICADO A LA MISMA.

 Para imprimirla deben pintar todo el documento con botón izquierdo, con botón derecho seleccionar copiar y luego pegar en WORD en hoja LEGAL con márgenes estrechos.

                                          

 FICHA DE SALUD COLEGIO DIVINA PASTORA- CICLO 2018

DATOS FILIATORIOS                                                                                      Apellido/s:………………………………..………. Nombre/s: ……………………………..…………… CURSO: ……...…..… TURNO: …..….. Tipo de Doc.: ………………… N° de Documento: …………………………………………… Sexo: …………………………………………..….. Fecha de Nac: …………………………….. Lugar de Nac: …………………………………….. Nacionalidad: ……………………………….… Domicilio: Calle: ………………………………………N°: ……………….Piso: ………………… Torre: …………….. Dpto: …………….……… Localidad: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD (Debe ser completado por Madre, Padre y/o Tutor) ¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico? S I- NO- ¿Cuál? …………………………………………………………………………………………………….……………………………………… Durante los últimos tres años ¿Fue internado alguna vez? SI – NO ¿Por qué? ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………............. ¿Tiene algún tipo de Alergia? SI – NO En caso afirmativo, describa sus manifestaciones: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………… La alergia se debe: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tratamiento:……………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Recibe tratamiento médico? SI – NO Especifique …………………………………………………………………………………………… Quirúrgicos: SI – NO Edad: ……………… Tipo de cirugía: …………………………………………………………………………………… ¿Recibe tratamiento odontológico? SI- NO , Especifique ………………………………………………………………………………………. ¿Recibe tratamiento Psicológico? SI – NO, Especifique …………………………………………………………………………………………. ¿Presenta alguna limitación física? SI – NO, Aclaración …………………………………………………………………………………………. Otros problemas de salud ……………………………………………………………………………………………………………………… Obra Social SI – NO ¿Cuál? ………………………………………………… N° de Afiliado: ………………………………………………… En carácter de …………………………………………………… autorizo  la participación de mi hijo/a en las clases de Educación Física y las actividades que dependan de esta. ……………………………………………………………………………………………………. Firma de la Madre,  Padre o Tutor –Aclaración y DNI

EXAMEN CLÍNICO ( Debe ser completado por Médico de Cabecera Estatal o Privado) Estado General: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Determinación de Talla: ……………………………………………………………… Peso: ………………………………………………… Frecuencia Cardíaca …………………………………………………………………… Tensión Arterial: ……………………………………… Aparato Respiratorio: ……………………………………………………………………………………………………………………………. Aparato Cardiovascular: ………………………………………………………………………………………………………………………… Aparato Locomotor/Postural: ………………………………………………………………………………………………………………………… Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. El alumno/a ……………………………………..……………………………….…….. se encuentra en condiciones APTAS para realizar actividades físicas y competencias escolares curriculares y extracurriculares según sexo, edad y grado de desarrollo  físico y/o entrenamiento.  Fecha: ……………………………..Firma del médico y sello: …………………………………………………………… EXAMEN  ODONTOLÓGICO: …………………………………………………………………………………………… Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello: …………………………………………………………… EXÁMEN  OFTALMOLÓGICO………………………………………………………………………………………… Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello: …………………………………………………………   AUDIOMETRÍA:   (Sala de 4 OBLIGATORIO, Sala de 5 OPTATIVO) …………………………………………………………………………………………………………………………… Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello: ………………………………………………………… (Por favor completar la parte correspondiente a los padres. Los exámenes médicos se pueden presentar con certificado aparte)