FICHA MEDICA 2018
ENVIAMOS LA FICHA DE SALUD PARA EDUCACIÓN FÍSICA 2018, POR SI ALGUNA FAMILIA LA NECESITA (IGUALMENTE TODOS LA HAN LLEVADO EN EL SOBRE ENTREGADO EN LA REUNIÓN). EN CASO DE HABERLA REALIZADO, ADJUNTAR EL CERTIFICADO A LA MISMA.
Para imprimirla deben pintar todo el documento con botón izquierdo, con botón derecho seleccionar copiar y luego pegar en WORD en hoja LEGAL con márgenes estrechos.
FICHA DE SALUD COLEGIO DIVINA PASTORA-
CICLO 2018
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DATOS
FILIATORIOS
Apellido/s:………………………………..……….
Nombre/s: ……………………………..…………… CURSO: ……...…..… TURNO: …..…..
Tipo de Doc.:
………………… N° de Documento: …………………………………………… Sexo: …………………………………………..…..
Fecha de Nac:
…………………………….. Lugar de Nac: …………………………………….. Nacionalidad: ……………………………….…
Domicilio: Calle:
………………………………………N°: ……………….Piso: ………………… Torre: …………….. Dpto: …………….………
Localidad:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD (Debe
ser completado por Madre, Padre y/o Tutor)
¿Tiene alguna
enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?
S I- NO- ¿Cuál? …………………………………………………………………………………………………….………………………………………
Durante los
últimos tres años ¿Fue internado alguna vez? SI – NO ¿Por qué?
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............
¿Tiene algún tipo
de Alergia? SI – NO
En caso
afirmativo, describa sus manifestaciones:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
La alergia se
debe: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tratamiento:………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Recibe
tratamiento médico? SI – NO Especifique
……………………………………………………………………………………………
Quirúrgicos: SI –
NO Edad: ……………… Tipo de cirugía: ……………………………………………………………………………………
¿Recibe
tratamiento odontológico? SI- NO , Especifique
……………………………………………………………………………………….
¿Recibe
tratamiento Psicológico? SI – NO, Especifique
………………………………………………………………………………………….
¿Presenta alguna
limitación física? SI – NO, Aclaración ………………………………………………………………………………………….
Otros problemas
de salud ………………………………………………………………………………………………………………………
Obra Social SI –
NO ¿Cuál? ………………………………………………… N° de Afiliado: …………………………………………………
En carácter de
…………………………………………………… autorizo la
participación de mi hijo/a en las clases de Educación Física y las
actividades que dependan de esta.
…………………………………………………………………………………………………….
Firma de la Madre, Padre o Tutor –Aclaración y DNI
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EXAMEN CLÍNICO ( Debe ser completado por Médico de Cabecera Estatal
o Privado)
Estado General: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Determinación de
Talla: ……………………………………………………………… Peso: …………………………………………………
Frecuencia
Cardíaca …………………………………………………………………… Tensión Arterial: ………………………………………
Aparato
Respiratorio: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Aparato
Cardiovascular: …………………………………………………………………………………………………………………………
Aparato
Locomotor/Postural: …………………………………………………………………………………………………………………………
Otros:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
El
alumno/a ……………………………………..……………………………….…….. se encuentra en condiciones APTAS
para realizar actividades físicas y competencias escolares curriculares y
extracurriculares según sexo, edad y grado de desarrollo físico y/o entrenamiento.
Fecha: ……………………………..Firma del médico y
sello: ……………………………………………………………
EXAMEN ODONTOLÓGICO: ……………………………………………………………………………………………
Fecha:
…….……………………… Firma del médico y sello: ……………………………………………………………
EXÁMEN OFTALMOLÓGICO…………………………………………………………………………………………
Fecha:
…….……………………… Firma del médico y sello: …………………………………………………………
AUDIOMETRÍA: (Sala de 4 OBLIGATORIO, Sala
de 5 OPTATIVO)
……………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha:
…….……………………… Firma del médico y sello: …………………………………………………………
(Por
favor completar la parte correspondiente a los padres. Los exámenes médicos
se pueden presentar con certificado aparte)
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