FICHA MÉDICA

DATOS FILIATORIOS                                                                                     

Apellido/s:………………………………..………. Nombre/s: ……………………………..…………… CURSO: ……...…..… TURNO: …..…....

Tipo de Doc.: ………………… N° de Documento: …………………………………………… Sexo: …………………………………………..…..

Fecha de Nac: …………………………….. Lugar de Nac: …………………………………….. Nacionalidad: ……………………………….…....

Domicilio: Calle: ………………………………………N°: ……………….Piso: ………………… Torre: …………….. Dpto: …………….………

Localidad: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................

…………………………………………………………………………………………………................................................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD (Debe ser completado por Madre, Padre y/o Tutor)

¿Tiene alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?

S I- NO- ¿Cuál? …………………………………………………………………………………………………….………………………………………….…….

Durante los últimos tres años ¿Fue internado alguna vez? SI – NO ¿Por qué? ………………………………………………….................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Tiene algún tipo de Alergia? SI – NO

En caso afirmativo, describa sus manifestaciones: …………………………………………………………………………………………………............ ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….......

La alergia se debe: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tratamiento: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Recibe tratamiento médico? SI – NO Especifique ……………………………………………………………………………………………….................

Quirúrgicos: SI – NO Edad: ……………… Tipo de cirugía: …………………………………………………………………………………………............

¿Recibe tratamiento odontológico? SI- NO , Especifique ………………………………………………………………………………………................

¿Recibe tratamiento Psicológico? SI – NO, Especifique ………………………………………………………………………………………….............

¿Presenta alguna limitación física? SI – NO, Aclaración ………………………………………………………………………………………….............

Otros problemas de salud ……………………………………………………………………………………………………………………………………......

Obra Social SI – NO ¿Cuál? ………………………………………………… N° de Afiliado: ………………………………………………………….......

En carácter de …………………………………………………… autorizo  la participación de mi hijo/a en las clases de Educación Física y las actividades que dependan de esta.  

                                ....................................................................

                                                                         Firma de la Madre,  Padre o Tutor –Aclaración y DNI

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EXAMEN CLÍNICO ( Debe ser completado por Médico de Cabecera Estatal o Privado)

Estado General: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Determinación de Talla: ……………………………………………………………… Peso: ………………………………………………………………

Frecuencia Cardíaca …………………………………………………………………… Tensión Arterial: …………………………………………….....

Aparato Respiratorio: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Aparato Cardiovascular: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Aparato Locomotor/Postural: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

El alumno/a ……………………………………..……………………………….…….. se encuentra en condiciones APTAS para realizar actividades físicas y competencias escolares curriculares y extracurriculares según sexo, edad y grado de desarrollo  físico y/o entrenamiento.

 Fecha: ……………………………..Firma del médico y sello: ………………………………………………………………………………………….....

EXAMEN ODONTOLÓGICO: ………………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello: ……………………………………………………………………………………………..

EXÁMEN  OFTALMOLÓGICO……………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello: ……………………………………………………………………………………………..

AUDIOMETRÍA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello: ……………………………………………………………………………………………

(De estos 3 últimos exámenes se pueden presentar certificado aparte)


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                                                         MUCHAS  GRACIAS.