DATOS
FILIATORIOS
Apellido/s:………………………………..……….
Nombre/s: ……………………………..…………… CURSO: ……...…..… TURNO: …..…....
Tipo
de Doc.: ………………… N° de Documento: …………………………………………… Sexo: …………………………………………..…..
Fecha
de Nac: …………………………….. Lugar de Nac: …………………………………….. Nacionalidad:
……………………………….…....
Domicilio:
Calle: ………………………………………N°: ……………….Piso: ………………… Torre: …………….. Dpto: …………….………
Localidad:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............................
…………………………………………………………………………………………………................................................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD (Debe
ser completado por Madre, Padre y/o Tutor)
¿Tiene
alguna enfermedad que requiera periódicamente tratamiento o control médico?
S I-
NO- ¿Cuál? …………………………………………………………………………………………………….………………………………………….…….
Durante
los últimos tres años ¿Fue internado alguna vez? SI – NO ¿Por qué?
………………………………………………….................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Tiene
algún tipo de Alergia? SI – NO
En
caso afirmativo, describa sus manifestaciones:
…………………………………………………………………………………………………............
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….......
La
alergia se debe: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tratamiento:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Recibe
tratamiento médico? SI – NO Especifique ……………………………………………………………………………………………….................
Quirúrgicos:
SI – NO Edad: ……………… Tipo de cirugía: …………………………………………………………………………………………............
¿Recibe
tratamiento odontológico? SI- NO , Especifique
………………………………………………………………………………………................
¿Recibe
tratamiento Psicológico? SI – NO, Especifique
………………………………………………………………………………………….............
¿Presenta
alguna limitación física? SI – NO, Aclaración
………………………………………………………………………………………….............
Otros
problemas de salud ……………………………………………………………………………………………………………………………………......
Obra
Social SI – NO ¿Cuál? ………………………………………………… N° de Afiliado:
………………………………………………………….......
En
carácter de …………………………………………………… autorizo
la participación de mi hijo/a en las clases de Educación Física y las
actividades que dependan de esta.
....................................................................
Firma de la Madre, Padre o Tutor –Aclaración y DNI
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EXAMEN
CLÍNICO ( Debe ser completado por Médico de Cabecera Estatal o Privado)
Estado
General: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Determinación
de Talla: ……………………………………………………………… Peso: ………………………………………………………………
Frecuencia
Cardíaca …………………………………………………………………… Tensión Arterial: …………………………………………….....
Aparato
Respiratorio: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aparato
Cardiovascular: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Aparato
Locomotor/Postural: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Otros:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
El alumno/a ……………………………………..……………………………….…….. se
encuentra en condiciones APTAS para realizar actividades físicas y competencias
escolares curriculares y extracurriculares según sexo, edad y grado de
desarrollo físico y/o entrenamiento.
Fecha:
……………………………..Firma del médico y sello: ………………………………………………………………………………………….....
EXAMEN ODONTOLÓGICO: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello:
……………………………………………………………………………………………..
EXÁMEN OFTALMOLÓGICO……………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello:
……………………………………………………………………………………………..
AUDIOMETRÍA:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha: …….……………………… Firma del médico y sello:
……………………………………………………………………………………………
(De estos 3 últimos exámenes se pueden presentar
certificado aparte)
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MUCHAS GRACIAS.
